姓名

性别

出生年月

照片

学院

专业

学号

籍贯

毕业中学

政治面貌

□群众     □团员

□积极分子 □党员

是否为公费师范生

参加其他培养计划

□双学位  □卓越计划  □莳英计划

英语过级

□四级   □六级

高考成绩

语文：

数学：

外语：

文/理综：

手机号码

电子邮箱

家庭情况

成员

姓名

职业

学历

职务

父亲

母亲

个人陈述：（围绕申报条件、未来名师培养目标及个人发展规划陈述，要求申请人手写）

成绩信息

（请从学校教务系统下载、打印、粘贴，要求为原件或复印件完整版）

该同学本专业学业成绩排名情况：   前5%   前10%   前15%

                                            学院确认盖章：

                                                  年    月    日

综合信息

参与创新活动情况

个人优势特长情况

担任学生干部或组织活动经历

获奖情况

（注明级别）

学院推荐意见：

该同学 □政审合格  □无违纪行为  □符合申请条件

（示例： 同意推荐其申请未来名师班莳英生）

                                   学院党委书记（签字）

院长（签字）    

（学院公章）        

                                         年    月    日

笔试成绩：

面试成绩：

面试委员会主任签字：

                                                   年    月    日

录取意见：

                                             （ 录取单位公章）

                                                   年    月    日

备注：